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Date de naissance:
Maladies cardiaques
OuiNon
Maladies circulatoires:
Lesquelles:
Diabète:
Hypertension:
Cancer
Lequel:
Dermatite:
Autres:
Maladies:
Antécédents Chirurgicaux:
Lesquels:
Médicaments que vous utilisez:
OuiAucun
Utilisation d'implants:
Allergies:
Acné:
Cancer:
Maladies cardiaques:
Maladies Circulatoires:
VIH:
Sclérodermie:
Psoriasis:
Maladies de Thyroïde
Traitement à suivre:
